CAPITULO 10: Cuidados de la piel del niño

Mariela Tavera Zafra
Dermatología Pediátrica
Clínica Reina Sofía . Bogotá.
Presidenta Asociación Colombiana de Dermatología Pediátrica

GENERALIDADES

Cada vez toma más importancia el interés  de los padres hacia el cuidado de la piel de sus hijos, no solo del recién nacido (RN), sino de todo el grupo de edades (lactantes, escolares y adolescentes) y este interés es , en parte, por la gran proliferación de productos terapéuticos y cosméticos que inundan el mercado, encaminados al cuidado tanto de la piel como del cabello y las uñas. Por todo esto, nosotros los dermatólogos pediatras, los dermatólogos y desde luego los pediatras debemos tener claros algunos conceptos para poder recomendar los productos que no sean nocivos para los niños.

Muchos somos concientes del gran error que tienen muchos padres de familia e incluso, algunos  médicos,  al creer que todos los productos para el cuidado del bebé son seguros y efectivos (1) ; cuidado, pues el hecho de que se usen en la mayoría de bebés o por el hecho de tener fragancias deliciosas o colores agradables, no significa que sean seguros y recomendables. Las frases en los envases o en las propagandas como " Dermatológicamente probado", ó " elaborados a base de productos naturales" ó " con pH balanceado"  no garantizan la seguridad del producto en sí mismo ni de  sus ingredientes.

Por esto, preferimos el uso de productos dermatológicos elaborados con sustancias hipoalergénicas conocidas, sin colorantes, sin perfumes, sin preservativos e incluso sin emulsificantes ya que puede haber interacción con los lípidos que conforman el estrato córneo llevando a la pérdida de función de barrera con un aumento en la pérdida de agua transepidérmica (PAT) y alteración en el factor de humectación natural a nivel intracelular, así como cambios en el pH llevando a edema del estrato córneo. (2,3,4)

Recordemos que el objetivo del cuidado de la piel es mantener su integridad y homeostasis con el medio ambiente y que de esta forma pueda cumplir con sus funciones de protección contra infecciones, absorción de toxinas, fuerzas mecánicas, radiación ultravioleta, agentes químicos, agentes físicos y desde luego mantener la sensación táctil tan importante para el desarrollo psicoafectivo que empieza desde recién nacidos.

En el RN a término, el estrato córneo es anatómicamente igual al del adulto pero funcionalmente diferente.  Recordemos que la relación de superficie con peso corporal es mayor al nacimiento y por lo tanto la proporción de productos absorbidos será mayor que en el adulto ( 5,1 )

En nuestros países no hay entes que regulen la calidad y seguridad de los productos cosméticos, ni siquiera la FDA en Estados Unidos tiene acción sobre estos productos y todos aquellos que tienen que ver con el cuidado personal, antes de salir al mercado, lo que equivale a decir que 89% de todos los ingredientes no han sido evaluados en cuanto a seguridad se refiere.

Una investigación por parte del Enviromental Working Group en un periodo de 6 meses evaluó la seguridad de más de 10.000 ingredientes utilizados en productos para el cuidado personal y encontraron que productos de muy alto perfil como champús, lociones y productos para el baño no eran seguros y lo peor, la mezcla de varios ingredientes pueden exacerbar reacciones adversas de algunos compuestos individuales. (1)

En las etiquetas se mencionan los componentes generalmente en orden a su concentración o porcentaje del volumen total. En el artículo de la Doctora Trotter se mencionan varios ingredientes que se deben evitar:

1. SLS (Sodium dodecyl): es un desengrasante industrial. Presente en el 98% de productos para el cuidado personal. Permanece en la piel por varios días alterando la función de barrera con desnaturalización de proteínas llevando a craquelamiento y edema de la epidermis. Suelen mezclarle  Triclosán como antibacterial. Le han tratado de modificar su peso molecular para hacerlo más suave mediante etoxilación (SLES) para uso en geles de baño, cremas dentales (puede producir úlceras bucales), desengrasantes y baños espumosos;  Al SLES también le agregan Lauril Sulfato de Sodio pero permanece en los tejidos por más de 5 días con producción de nitritos y nitratos, conocidos cancerígenos. Durante este proceso de etoxilación se crea un compuesto extremadamente peligroso 1,4 -dioxane  que es uno de los componentes principales del químico Agente Naranja. Para detectar ingredientes contaminados con este compuesto debemos buscar los prefijos o sílabas PEG, polyethelene, polyethene glycol, polyoxylene, -eth ú oxynol.
2. Propilenglicol y polietilenglicol: sustancia anticongelante y se utiliza en la fabricación de líquido de frenos. Disuelve la grasa y aceites. Utilizada en la fabricación de cremas dentales, desodorantes y humectantes.
3. Triclosán: Pesticida y sospechoso de ser cancerígeno. Empleado en cremas dentales como antibacterial con acción de 12 a 24 horas.
4. Parabenos: (metilparaben, propilparaben, etilparaben y butilparaben). Preservativos usados en cosméticos y en productos como pañitos húmedos, champús y lociones para bebé.
5. Metilisothiazoline: Sustancia utilizada para la elaboración de champús; asociada a casos de Alzheimer, alteraciones neurológicas y otros defectos. No regulados por FDA por no ser medicamentos de prescripción.

1.CUIDADOS EN EL RN

El RN a término nace cubierto de vérnix caseosa, producto de las glándulas sebáceas,                             lanugo y células epidérmicas descamadas sirviendo como protección del bebé contra las bacterias  y  facilitando el paso a través del canal del parto.

1.1 Baño: Definitivamente siempre existirán controversias culturales en cuanto a este punto. Algunos consideran que el baño deberá hacerse diario hasta que el bebé tenga la capacidad de arrastrarse ( 6,1 ); se interpreta esto como si al bebé debieran bañarlo  a diario hasta que cumpla los 6 meses de edad. Otros  opinan que se deben bañar 2 veces por semana o cada 2 días manteniendo limpias ciertas zonas como la cara y el área del pañal ( 5 ). Otros recomiendan el primer baño después de que haya caído el vérnix y hacer lavado de cara y genitales con agua destilada y algodón mientras tanto ( 7 ) . Otros autores recomiendan no bañar al bebé hasta que haya caído el cordón umbilical para no interferir con el proceso natural de desprendimiento del cordón de su base ( 1 ) o aconsejan baño en tina diario pero que el nivel del agua quede por debajo del cordón para evitar infecciones.

Excepto en familias muy pobres, que no tienen acceso directo al servicio de acueducto, en nuestro medio, me atrevería a decir que la mayoría de RN son bañados todos los días e incluso muchos de ellos hasta 2 veces al día sin que esto repercuta en el proceso normal de la caída del ombligo ni en otros aspectos de la salud del RN.

Lo que hacemos normalmente es que cuando nace el niño, se le limpia el exceso de vérnix con una toalla suave así como los restos de sangre y al día siguiente ya se le da su primer baño, siempre y cuando el RN tenga un peso superior a los 2000 gramos. El baño se hace en tina (preferiblemente para evitar accidentes),  con agua tibia (37-38 º C) para producir menos frío corporal, inducir menos llanto y evitar riesgo de infección bacteriana) ( 8 ); usamos un sustituto de jabón suave (Syndet) que se aproxime al pH neutro, evitando el uso de esponjas, estropajo o toallas, minimizando efectos nocivos contra el manto ácido de la piel y disminuyendo la deslipidización de ésta; se recomienda un baño de 5 minutos y se debe eliminar cualquier residuo del limpiador empleado durante el baño ya que puede causar irritación. El mismo syndet sirve para limpieza del cuero cabelludo.

Se recibe el bebé idealmente en una toalla tibia para su secado suave evitando los cambios bruscos de temperatura.

Aunque se ha demostrado que no hay una diferencia significativa en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca ó en la saturación de oxígeno entre los bebés bañados en tina vs aquellos limpiados con esponja seca inmediatamente después del nacimiento ( 8 ), la mayoría de madres prefieren el baño en tina.

1.2 Humectación: Existe evidencia en prematuros que al utilizarse humectantes libres de preservativos y colorantes están disminuyendo el riesgo de infección, disminuyendo la PAT en las primeras dos semanas de vida y mejorando la apariencia cutánea. (9)

Los RN a término presentan hacia la primera o segunda semanas de vida una descamación fisiológica por lo que recomendamos durante este tiempo o más, el uso de productos humectantes o emolientes aplicados en masaje 2 veces al día. Existen condiciones genéticas que predisponen a la xerosis además de factores medioambientales por lo que recomendamos en estos bebés la  aplicación de rutina de una humectante en masaje (recordemos que el masaje estimula y afianza las relaciones madre-hijo) después del baño como parte del cuidado general del bebé; se debe asesorar a los padres para el uso  de productos dermatológicos, no perfumados, sin colorantes ni emulsificantes para evitar la aparición de dermatitis de contacto irritativa. Existen varias en el mercado y se les puede dar la opción de utilizar varias para que se queden finalmente con la que mejor resultado obtengan. La humectante se puede aplicar en general dos veces al día pero habrá casos que requieren mayor número de aplicaciones  según el estado de la piel y según el producto; se debe coger una capa fina y darle masaje para que la piel la absorba y no quede un excedente que se pegue a la ropa y se desperdicie; algunos recomiendan aplicarla en la dirección del crecimiento de los vellos para reducir el riesgo de foliculitis ( 10 ).

1.3 Ombligo:  Se recomienda la aplicación de alcohol blanco 3 veces al día con un copito y usarlo hasta 5 días después de la caída del ombligo; otros prefieren el uso de alcohol yodado o isodine pero su potencial efecto de hipotiroidismo lo limita ( 8 ), así como la coloración amarillenta que deja, evitando en determinado momento la detección de signos tempranos de infección como el eritema.

1.4 Pañales: Su cambio frecuente es clave para evitar dermatitis de contacto irritativa en esta zona. Se recomiendan hasta 12 cambios al día y mucho mejor si son super absorbentes y carecen de colorantes en los bordes. Se utiliza agua para retirar los residuos de orina y si hay presencia de materia fecal se debe lavar la zona con el syndet para ayudar a eliminar cualquier sustancia potencialmente irritante y juagar muy bien el área. Se debe limpiar siempre de adelante hacia atrás para evitar infecciones genitourinarias. No se aconseja el uso de pañitos húmedos por las grandes concentraciones de perfume que contienen y por la adición de preservativos  haciéndolos altamente irritantes y alergénicos.  (11)

Se puede cubrir la zona con sustancias a base de óxido de zinc en capa delgada y evitar el uso de talcos ya que pueden ocasionar problemas pulmonares por aspiración.

Si se emplean pañales de tela el cambio debe ser aún más frecuente, se debe evitar el uso de plástico encima del pañal y para el lavado de estos no se deben usar blanqueadores fuertes ni sustancias como el bicarbonato de sodio por el riesgo de inducir hipernatremia y alcalosis metabólica ( 8 ).

1.5 Uñas: Su corte se recomienda semanal por el crecimiento rápido de las láminas ungueales; se debe buscar el momento oportuno para hacerlo y con el elemento adecuado, preferiblemente con una tijerita recta que facilite su corte rápido.

1.6 Exposición solar: Se les debe explicar a los padres la importancia de protegerlos de la radiación ultravioleta (RUV) aún en los días nublados, buscando lugares con sombra y vistiéndolos en forma adecuada; el uso regular de protectores solares en zonas expuestas es necesario; se deben evitar los que contienen ácido aminobenzoico, oxibenzona y metoxicinamatos por el alto índice de dermatitis de contacto fotoalérgico ( 8 ). Algunos RN se deben exponer a la RUV por problemas de ictericia; esto se hará durante cortos periodos de tiempo (no más de 15 minutos al día ) y se le debe dar vuelta al bebé para que la reciba en forma homogénea en las diferentes zonas anatómicas.

2. CUIDADOS EN EL LACTANTE

2.1 Baño: Deben ser diarios y según la comodidad y el gusto de los padres se seguirá haciendo en tina o ya en la ducha; siempre tener en cuenta que los jabones pueden dejar al niño resbaladizo ocasionando accidentes innecesarios. Si no presentan signos de xerodermia o patologías que cursan con eczema pueden utilizar jabones corrientes, no antibacteriales e idealmente blancos sin exceso de perfume. La opción de champús para bebés que no producen ardor en los ojos es válida siempre y cuando sean bien tolerados y no contengan sustancias o ingredientes nocivos para ellos.

2.2 Humectación: Si hay evidencia de xerosis o diátesis atópica se recomienda el uso de humectantes en forma diaria para tratar de mantener la función de barrera íntegra. Se deben evitar los productos propios de las mamás y utilizar las humectantes o emolientes recomendadas por el dermatólogo.

2.3 Pañales: La frecuencia de cambio disminuye con la edad; a pesar de usar pañales super absorbentes, esto no es excusa para no cambiarlos en forma rápida y oportuna. Evitar aquellos pañales que traen colorantes en la parte de los bordes por las dermatitis de contacto alérgicas que producen. Si la piel de la cola y genitales no es sensible se puede prescindir del uso de cremas protectoras a base de óxido de zinc. En cuanto a los pañitos húmedos, aunque son prácticos, no los recomendamos en los que presentan diátesis atópica y dermatitis de contacto a repetición.

2.4. Uñas: Importante su corte frecuente para evitar rasguños faciales que se evidencian con frecuencia y evitar sobreinfecciones cutáneas. Preferiblemente hacer el corte cuando se encuentran dormidos por la poca colaboración que ofrecen durante el procedimiento.

2.5 Exposición solar: A partir de los 6 meses de edad recomendamos ya el uso rutinario de los protectores solares con factor de protección entre 30 y 50+; debe formar parte de la rutina del cuidado diario de la piel. En Bogotá recomendamos su aplicación en la mañana y un refuerzo al medio día (Bogotá está a 2600 metros y recuerden que la exposición solar aumenta un 4% por cada 1000 pies por encima del nivel del mar). En clima caliente se recomienda cada 2 horas. Se debe complementar el cuidado de la RUV con el uso de sombreros, cachuchas y vestimenta adecuada . A las madres que les colocan camiseta a sus hijos se les debe enseñar que es mejor usar camisetas azules oscuras en lugar de las blancas ya que estas últimas absorben más la RUV (Figura 1). Se recomiendan protectores solares que cubran  radiación UVA y UVB.

2.6 Dientes: Cuando erupcionan los primeros dientes se les debe hacer limpieza con una gasa y agua así como a la lengua. A partir del año y medio de edad se puede empezar a hacer uso de cremas dentales especiales para los niños. (Figura 2).

3. CUIDADOS EN PRE-ESCOLARES Y ESCOLARES

3.1 Baño: Su baño sigue siendo diario y ya por sus actividades físicas más intensas reciben hasta 2 al día. A esta edad disfrutan mucho los baños espumosos que por sus ingredientes pueden producir mucha xerodermia por lo que no son recomendables en forma continua ni en pacientes con antecedentes atópicos. La temperatura del agua debe ser de 37 º C y baños de no más de 15 minutos. Los jabones no deben ser antibacteriales y recomendamos barras muy suaves que no hagan exceso de espuma. El champú lo aconsejamos de uso diario ya que la mayoría  de niños son muy activos y sudan mucho. Si no tienen  buena tolerancia a los champús corrientes recomendamos los de fórmulas dermatológicas suaves.

Cuando los niños ya han dejado el pañal pueden presentar dermatitis por contacto en los genitales por deficiencia en su limpieza mientras aprenden a hacerlo solos; se les deberá colaborar y hacerles limpieza genital al llegar del jardín o del colegio.

3.2 Humectantes: Normalmente  en estas edades no las aceptan con facilidad pero si hay antecedentes de atopia personales con piel seca deben aplicarse a diario y tratar de que ellos escojan la de su agrado. Necesitan la colaboración de sus padres para su aplicación hasta los 8 años cuando ya pueden hacerlo por sí mismos.

3.3 Uñas: El ritmo de crecimiento de las láminas ungueales es aún acelerado, deberán permanecer cortas y limpias para evitar infecciones secundarias en la piel.

3.4 Exposición solar: Recuerden, los niños no toman sol, juegan en el sol! Por esto se deben controlar los horarios de exposición. Su aplicación es diaria sin importar si hay sol, lluvia, frío, si se está adentro o afuera. Se aplica en la mañana en las zonas expuestas cuando ya están vestidos y se reaplica al medio día con la ayuda de la profesora o enfermera del Jardín o del colegio; si lograron volver rutina su aplicación , el niño ya lo hará solo a partir de los 8 años. Si hay actividad al aire libre por largas horas, se aplicará cada dos horas,  la misma frecuencia que en clima caliente. Es mandatorio el uso de cachuchas y gafas que complementan las medidas de cuidado contra la RUV. (Figura 3)

3.5 Dientes: Se debe insistir en la rutina del cepillado de dientes y que mejor que con el ejemplo, viendo a los padres y hermanos hacerlo; al comienzo se les enseñará a manera de juego para incentivarlos y luego se les debe insistir para que lo sigan haciendo en sus horarios estipulados.

4. CUIDADOS EN ADOLESCENTES

4.1 Baño: Frecuencia diaria en número de 1 o 2  según  el grado de actividad deportiva y sudoración del día. Uso de jabones generalmente de su gusto o syndets si son de pieles secas.

Se deben controlar los baños muy prolongados y a temperaturas altas.

El cabello se empieza a lavar más seguido debido a la mayor secreción sebácea en el cuero cabelludo y en ocasiones se recomiendan champús medicados antigrasa-anticaspa.

Las pieles muy grasosas ameritan jabones dermatológicos especiales para uso en las noches y/o mañanas.

4.2 Humectantes: Se aconseja su uso diario  en aquellas personas de piel seca. Si se desea su uso en la cara, se recomiendan en lociones o geles cuando la piel tiende a ser grasosa.

4.3 Desodorantes: ayudan a controlar el sudor y el mal olor influyendo sobre el crecimiento bacteriano. En aquellos de piel sensible  se recomiendan los hipoalergénicos.

4.4 Uñas: Deben mantenerse con buen corte, limpias y arregladas; en las adolescentes que desean pintar las uñas deben buscar esmaltes libres de formaldehído para evitar dermatitis de contacto alérgicas.

4.5 Exposición solar: Se necesita la aplicación diaria de los protectores solares;  para estas edades, ya el ejemplo y enseñanza de su aplicación por parte de los padres, el pediatra y  el dermatólogo durante los años anteriores estará ayudando a prevenir el fotodaño prematuro y la aparición de cáncer de piel. Se les debe recalcar la aplicación en la mañana y al medio día y cada dos horas en actividad al aire libre y clima caliente; es importante enseñarles que la primera aplicación del día, sobre todo en clima caliente, debe ser media hora antes de meterse al agua. El producto se escoge con base al tipo de piel de la persona y a sus gustos individuales haciendo énfasis en su factor de protección entre 30 y 50+. Se debe aplicar en forma generosa y bien distribuido sin dejar excesos teniendo precaución de pasarlo por todas las zonas expuestas. A esta edad muchos desean estar bronceados para sentirse a la moda y es nuestra obligación prevenirlos y enseñarles que el uso del protector solar no va a evitar el bronceado que se conseguirá más lento pero sin exponer la piel a quemaduras ; se les debe explicar que se expongan por periodos cortos de tiempo, empezando por media hora e ir subiendo gradualmente.

Se debe complementar el cuidado de la RUV sobre los ojos con el uso de gafas para sol con protección UV que nos ayudan a prevenir la aparición de cataratas. Los labios también son muy susceptibles de quemaduras solares por lo que se recomienda en forma periódica aplicarles una barra labial que contenga protector solar y humectante.

La preocupación sobre los niveles de vitamina D no deben prevenir el uso de protectores solares ya que la mayoría de personas recibimos suficiente exposición solar casual diaria para sintetizar las cantidades adecuadas de la vitamina. ( 12 )

Generalmente los protectores solares con mayor SPF (Sun  Protección Factor) son más pegajosos lo que evita que haya una adherencia a su uso; por esto , hay unos que piensan que si un SPF de 15 bloquea cerca del 93% de radiación UVB mientras que un SPF de 30 bloquea un 97% de la radiación UVB, esa sola diferencia de un 4%  justifica que se use el de factor 15, cosméticamente más aceptable.

CONCLUSIONES

El cuidado de la piel de los niños ha ido ganando interés en el área de la dermatología y la pediatría ya que existen cada vez más productos cosméticos y productos para el cuidado de la piel (fragancias, astringentes, protectores solares, humectantes, limpiadores, desodorantes, champús y esmaltes). Aún faltan en nuestro medio organismos que controlen la elaboración y calidad de muchos de estos productos y debemos estar familiarizados con los ingredientes que utilizan para su preparación.  Es nuestra labor  guiar a los padres recomendando productos hipoalergénicos con el menor potencial inflamatorio posible que redunde en beneficio de los niños, preservando su estrato corneo, ayudando a su restauración cuando esté alterado, velar por el cuidado de las faneras o anexos cutáneos (pelo y uñas) que también son elementos importantes que merecen toda la atención.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  

  

1.       Trotter S. Neonatal skincare. MIDWIVES. 2006; 9: 134-138.

1. Ananthapadmanabhan KP, Moore DJ, Subramanyan K, Mistra M, Meyer F. Cleansing without compromise: the impact of cleansers on the skin barrier and the technology of mild cleansing. Derm Therap. 2004; 17: 16-25.
2. Bouwstra JA, Honeywell-Nguyen PL, Gooris GS, Ponec M. Structure of the skin barrier and its modulation by vesicular formulations. Progress in Lipid Research. 2003; 42:1-36.
3. Tavera M. ¿Qué hay de Nuevo en hidratación cutánea? Dermatol Pediatr Lat. 2005;3: 256-260.
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11. Draelos ZD. Compliance and Sunscreens. Dermatol Clin. 2006; 24: 101-104.