CAPITULO 18: Tumores Malignos En La Infancia

Dra Antonieta Ciroco.
Dr Francisco González
Servicio Dermatología Hospital Universitario de Caracas
 

En los Estados Unidos, los cánceres de la piel del tipo no melanoma son las neoplasias malignas más comunes y abarcan un tercio de todos los cánceres diagnósticados cada año.(1) Dentro de los cánceres de la piel del tipo no melanomas diagnósticados , el EBC representa 75% y tiene una incidencia anual estimada de 700.000 casos por año en los Estados Unidos.(2) La asociación de la radiación UV con EBC y el CEC es notable y como evidencia es la predilección de estas lesiones en las regiones expuestas al sol.

 Tales tumores también tienen un predominio creciente en individuos con la exposición crónica del sol. Aunque el CEC se relaciona con la exposición acumulativa del sol, el EBC no parece demostrar esa asociación en pacientes jóvenes. (3) El EBC que ocurren antes de la edad de 40 años se correlaciona con la exposición recreacional al sol durante la niñez pero no corresponden directamente como daño acumulativo del sol.(4)

El desarrollo de queratosis actinicas, cánceres de  piel del tipo no melanoma, y el melanoma maligno es más frecuente en individuos con el pelo rubio o rojo y los ojos azules o pardos, que tienden a las pecas y se queman fácilmente y se broncean con gran dificultad.

Las queratosis y los cánceres del tipo no melanoma son raros en la población pediátrica en ausencia de un defecto genético, considerando los defectos de la reparación del DNA como el xeroderma pigmentoso, la ausencia del melanina en el  albinismo, las cicatrices de la epidermolisis ampollar. Otros desórdenes heredados  asociados al cáncer de piel del tipo no melanoma incluyen el síndrome del EBC nevoide, disqueratosis congénita , epidermodisplasia verruciforme, y el síndrome de Basex. (5)

 Los cánceres de la piel del tipo no melanoma también ocurren en áreas de exposición a radioterapia local, las cicatrices (especialmente las cicatrices de la quemadura), las zonas de osteomielitis, y el nevus sebaceo. Por lo tanto, cuando el cáncer de la piel del tipo no melanoma se presenta en un niño, estas condiciones de  predisposición deben ser sospechadas. Aunque es raro, el EBC aislado en la población pediátrica si ha sido descrito sin las condiciones previamente mencionadas.(6)

CARCINOMA BASOCELULAR

El EBC en niños tiene un aspecto clínico similar al del  adultos: una pápula redonda o un nódulo con bordes nacarados, con ulceración central y cubierto por costras, eritema, o telangiectasia. Sigue siendo polémico si el EBC en niños es más agresivo que en adultos.(7) Cuando se hace el diagnóstico de CBC en niños se debe considerar en una probble asociación con condiciones predisponentes como Síndrome de nevus epidérmico, xeroderma pigmentoso, síndrome de Bazex, síndrome Rombo, o nevus sebáceo de Jadassohn. Niños que han sido tratados con radiaciones por patologías malignas pueden desarrollar CBC años o décadas posterior a la exposición de la radiación. . El tratamiento es la extirpación con márgenes o curetaje y el electrodesicacion . El pronóstico sigue siendo bueno como  en  la población  adulta.

SINDROME DE NEVUS BASOCELULAR

Síndrome de nevus basocelular (SNBC), también conocido como Síndrome de Gorlin o síndrome de carcinoma basocelular nevoide, es um desorden autonómico dominante con una penetrancia completa y de expresión variable, caracterizado por niños con múltiples carcinomas basocelular asociado con otras anormalidades , incluyendo quistes mandibulares odontogénicos, costillas bífidas y calcificaciones intracraneales (8) Los CBC en este síndrome  pueden estar en el rango de uno a cientos, se caracterizan por ser pápulas planas o elevadas de color claro u oscuro de aproximadamente 1 a 10 mm. Afectan en orden decreciente de frecuencia, la cara cuello, espalda, tronco y miembros superiores. Cambios secundarios como ulceración, aparición de costras o sangramiento, es muy raro que ocurra antes de la pubertad, pero si no son tratados se tornan extremadamente destructivos. A diferencia de los CBC ordinarios, los asociados a este síndrome no parecen ser inducidos por exposición solar prolongada.

Estos pacientes tienen fascies características las cuales son rasgos gruesos, puente nasal amplio, hipertelorismo y otros estigmas como: milium faciales peque;os, comedones, quistes epidérmicos grandes, lipomas y fibromas así como manchas café con leche. El 70% - 90% presentan pequeñas depresiones eritematosas  palmo plantares .

Quistes mandibulares odontogénicos ocurre en el 75% de los pacientes y puede presentarse edema sin dolor, dolor mandibular o alteraciones en el gusto. El primer quiste mandibular ocurre antes de los 20 a;os, estos quistes pueden ser múltiples resultando en perdidas dentarias.

Anormalidades muscoloesqueléticas están presentes en el 60% - 80% de los pacientes incluyendo macrocefalia, prominencia frontoparietal, arco del paladar pronunciado, puente nasal ancha, costillas bífidas.

La alteración neurológica más común es la calcificación de la hoz del cerebro lo cual se puede ver hasta un 90% de estos pacientes. Estos pacientes con SNBC parece que tienen una mayor predisposición a malignidades especialemente meduloblastoma, apareciendo a temprana edad. El meduloblastoma desmoplastico en pacientes menores de 2 años es un criterio mayor para este síndrome.

La causa molecular de SNBC es. mutación en parches del gen humano, este parche se ha localizado en el cromosoma 9q y codifica un receptor de transmembrana que suprime la transcripción del gen del factor de crecimiento dando lugar a una disrregulación de diferentes genes que juegan un papel en la organogénesis y carcinogénesis (9)

El manejo debe ser multidisciplinario e individualizado. Es importante intervención del genetista así como la realización de survey óseo, radiografias dentales y evaluación neurológica. Actualmente es posible el diagnóstico molecular (Genedx, Inc, Gaithersburg, MD), con una sensibilidad del 60%. El tratamiento sigue iguales parámetros que los comentados con anterioridad. El uso de retinoides sistémicos previenen su aparición, pero hay que sopesar sus efectos secundarios, además su descontinuación hace que el paciente desarrolle una progresión rápida de la enfermedad. 

CARCINOMA ESPINOCELULAR

El Carcinoma espinocelular es un tumor maligno de la epidermis muy raro en niños. Ocasionalmente, se desarrolla en piel normal, pero generalmente se desarrolla en la piel que esta  dañada por el sol, trauma,. Quemaduras térmicas, o inflamaciones crónicas. Niños quienes desarrollan CEC con frecuencia tienen una condición predisponente como xeroderma pigmentoso, infección por papiloma virus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos) o historia de transplante, quimioterapia con immunosupresión o terapia con radiación, así como en cicatrices de epidermolisis ampollar (10). El sitio más frecuente de aparición son cara ( en particular en labio inferior y en pabellones auriculares), cara dorsal de manos y miembros superiores. Las lesiones se identifican por ser pápulas o placas eritematosas descamativas y con frecuencia indurada.

El pronóstico del CEC  es variable. Las lesiones peque;as que se desarrollan en sitios expuestos al sol tienen menos probabilidad de mestatizar a diferencia de aquellas lesiones que crecen en cicatrices de quemaduras previamente irradiadas, y en úlceras crónicas tendiendo a ser más agresivas y con altas probabilidades de metastizar. Su tratamiento de elección es la excisión completa.

QUERATOACANTOMA

El queratoacantoma es un tumor epitelial que clínica e histológicamente es indistinguible del CEC. Esta lesión es considerada para algunos benigna, involucionando espontáneamente sin terapéutica. Sin embargo, algunos reportes mencionan que pueden ser agresivos considerándose una variante de los CEC. Los queratoacantomas usualmente se ven en adultos, con raros reportes en neonatos y niños. Queratoacantomas múltiples característicamente tienen su inicio en la adolescencia o temprano en la vida adulta, como en los síndromes de Ferguson-Smith y Muir-Torre. Queratoacantoma eruptivos, de aparición de múltiples lesiones de inicio súbito, puede ocurrir (tipo "Grzybowski"). (11,12)

Los queratoacantomas se presentan como nódulos firmes de forma de cúpula de aproximadamente 1 a 3 cm. o más. El centro contiene un tapón corneo o está cubierto por una costra . dando un aspecto de crater relleno de queratina. Este nódulo crece rápidamente, alcanzando gran tamaño en el término de 2 a 8 semanas, la mayoría de las lesiones curan espontáneamente en meses dejando una pequeña depresión. El problema más importante en el diagnóstico de queratoacantoma es su diferenciación de CEC. El tratamiento del QA es su resolucín espontánea, sin embargo, frecuentemente se realiza  biopsia excisional. Otras opciones terapéuticas son corticosteroides intralesionales, imiquimod tópico, metotrexate intralesional, 5 fluoracilo tópico, electrocauterización y curetaje y terapia con radiación. 

NEUROBLASTOMA CUTÁNEO MESTASTÁSICO 

Es un neoplasia maligna que representa el cáncer más comúnmente identificado en el nacimiento. Se clasifica según etapa, de I a IV, con un estadio adicional IV-s, que indica especial. Las células que proliferan derivan de las células primordiales de la cresta nerviosa de la médula adrenal, de la cadena lateral simpática, el ganglio visceral, el paraganglio, la vejiga, o los órganos genitales. (13) (66)

Lo más común, es que su  presentación clínica incluye una masa abdominal en el espacio retroperitoneal, y dos tercera parte de los pacientes tienen enfermedad metastasica para el momento del diagnóstico (14) (67) Los niños con neuroblastoma congénito, los metastasis al tejido celular subcutáneo se informan en el 32% de casos. (15) (68). Las lesiones cutáneas de metastasis son firmes, no dolorosas, móviles, nódulos o pápulas azul-grises. Estas lesiones experimentan un fenómeno central distintivo de  blanqueo, con el desarrollo de un halo eritematoso luego de 2 o 3 minutos después de frotar ligeramente, y vuelven a su coloración original después de 30 a 60 minutos. Los investigadores creen que el blanqueo resulta de la liberación local de catecolaminas que inducen  vasoconstricción. (16) (69) Estas lesiones se encuentran en el tronco y las extremidades y se describe que comúnmente se resuelven espontáneamente sin terapia.(17)(70)

Otras manifestaciones cutáneas adicionales incluyen equimosis periorbital, los " ojos del raccoon, " secundario a metastasis orbitales, ya menos común, la iriditis heterocromica causados por la  compresión del nervio oftálmico.(71) Resultados de laboratorio revelan metabolitosde catecolaminas y ferritina (18) (71)

La incidencia del neuroblastoma en los Estados Unidos es aproximadamente 9 por 1 millón de niños por año, la mayoría se diagnostican antes de la edad de 5 años. (19) (72) El pronóstico se mejora en el subtipo de niños con metástasis en la piel e hígado, con una sobrevida-libre de enfermedad en tres años de 96% para los pacientes con metástasis en la piel. (20) (73) Aunque los metástasis en la piel indican típicamente un pronóstico excelente, un subtipo de  pacientes en la  etapa IV-S tienen mal pronóstico, donde los estudios histopatológícos y biológicos  pueden predecirlo. (21) (74)

El patrón de metástasis parece ser dependiente de la edad, biología del tumor, y sobrevivencia. Los infantes (< 1 año de edad) son más propensos de tener metástasis en piel o del hígado y así tener mejor pronóstico (22) (75) Los pacientes < 1 MES de edad tienen un riesgo mayor para  hepatomegalia masiva, conduciendo a  complicaciones y a la muerte respiratorias.(23)  (76)

Algunos casos se asocian con la amplificación del proto-oncogen myc-N, que es un predictor potente de mal pronóstico. Este hallazgo probablemente determina la biología del tumor y los sitios de preferencia de metástasis (24)(77). Recientemente se ha descrito un marcador favorable que es la expresión de un componente primario del receptor de crecimiento nervioso, TRK-a.(24) (77)

 Las modalidades del tratamiento incluyen mínima terapia  con observación y terapia de apoyo para los pacientes poco riesgo. La resección quirúrgica completa o parcial de la lesión primaria y la terapia combinada sigue siendo polémica debido a la  potencial recurrencia en el sitio primario. (24) (77)

RABDOMIOSARCOMA SUBCUTÁNEO PRIMARIO

El Rabdomiosarcoma es un neoplasia mesenquimal de alta malignidad. Esta entidad originada de restos mesenquimales primitivos y músculo esquelético. La mayoría de las lesiones se originan en localizaciones extramuscular. (25) Cuatro variantes histologicas existen: (1) el rabdomiosarcoma embrionario, que es común en niños e histológicamente simula el músculo desarrollado; (2) rabdomiosarcoma del botrioide (uvas-like), que histológicamente es un rabdomiosarcoma embrionario que se presenta en mucosa y adquiere una forma del mixoide y del polipoide; (3) rabdomiosarcoma alveolar, que se origina comúnmente en músculo; y (4) rabdomiosarcoma pleomorfico, que es el tumor clásico del adulto que se origina dentro del músculo. (26) La común en los cuatro tumores es que esta neoplasia es usualmente poco diferenciada, por lo tanto dicho diagnóstico es frecuentemente dependiente de la inmunohistoquímica.

 El rabdomiosarcoma cutáneo se presenta típicamente como un nódulo grande, solitario, firme, profundamente arraigado que pueda ser lobulado y esta adherente a la piel sobrepuesta y a los tejidos  subyacentes. (25) El nódulo puede comprimir y deformar las estructuras adyacentes, tales como la nariz. Se han descrito nódulos múltiples. La epidermis sobrepuesta puede ser eritematosa, hiperpigmentada, o brillante y puede exhibir telangiectasia. (25) Estas lesiones se pueden confundir fácilmente desde un hemangiomas o quistes; sin embargo, tienden a ser más firmes y adherida profundamente y por lo tanto inmóvil. Algunos no muestran ningún cambio superficial visible sino son palpables. Las lesiones no son dolorosas o ulceradas.  En un estudio (27) conducido en un hospital terciario en Ciudad de México se evaluaron  más de 36.000 pacientes pediátricos, se identificaron 13 rabdomiosarcomas primarios y ningún rabdomiosarcomas metastásico. Estos datos definen un promedio de 0,36 por 1000 pacientes pediátricos y reconocen que el rabdomiosarcoma como un tumor cutáneo maligno de la niñez común. La cara estaba comúnmente  implicada (61,5%), siguido por las extremidades (23,1%), y luego por el tronco. Una relación de afectación aproximada de 2:1 afectaron a las muchachas más a menudo que muchachos. La edad media de los pacientes era 2,8 años, con una incidencia máxima entre las edades de 31 días y de 2 años. Aproximadamente 61,5% de pacientes estaban en esta categoría. No se identificó a ningunos pacientes mayor de 12 años. El Rabdomiosarcoma ocupa el septimo lugar de todos los tumores malignos en la población general pediátrica de los Estados Unidos y la sexta en Mexico (28)Los blancos se afectan  tres veces más a menudo que los negros.

 El tratamiento actual incorpora tres modalidades terapéuticas: (1) cirugía, (2) radioterapia, y (3) quimioterapia. La mayoría de los pacientes que están libres de enfermedad para la edad de 2 años. El pronóstico para los pacientes con rabdomiosarcoma correlaciona una combinación de factores, incluyendo sitio anatómico, etapa de la enfermedad, y la histopatología primarios. La  sobrevida se aproxima al 70% , y la sobrevida libre de recaída en dos años es del 85% para los pacientes con enfermedad localizada y el 38% para los pacientes con metástasis.

Los desórdenes congénitos que estan asociaciones con rabdomiosarcoma son neurofibromatosis de von Recklinghausen, síndrome de carcinoma de células nevoides, y síndrome fetal de alcohol (32) .(85)El  Rabdomiosarcoma es también más frecuente en hermanos de niños con los tumores de cerebro. (33) (86)

CARCINOMA SEBÁCEO

El Carcinoma sebáceo extraocular es un tumor extremadamente raro con menos de 120 casos divulgados previamente (29). De éstos, aproximadamente 75% implicaron la cabeza y el cuello. La distribución por edad del carcinoma sebáceo  extraocular es similar a el  carcinoma sebáceo periocular, con una edad media de 63 años. La distribución del sexo del CS extraocular es homogénea. Las características clínicas del carcinoma sebaceous extraocular son varíables, como grandes masas no dolorosas. El CS, sin importar la localización, es localmente agresivo y capaz de metastatizar tanto .regional y a distancia. (pulmón , SNC)

Histológicamente, el CS es un tumor cutáneo asimétrico, mal circunscrito. La diferenciación del tumor varía; las lesiones bien diferenciados tienen características histológicas sebáceas fácilmente reconocibles, aunque los tumores mal diferenciados se pueden confundir con carcinoma espinocelular  o carcinoma basocelular. La mayoría del CS tiene una mezcla de las células sebáceas y de basaloides dispuestas en lóbulos irregulares.

Como en adultos, el CS en niños ocurre comúnmente a nivel periorbitario; semejando a menudo a un chalazión.

La exéresis con los márgenes quirúrgicos amplios es el mejor tratamiento. La cirugía micrográfica de Mohs se ha utilizado en adultos con CS. Los antecedentes familiares CS y la evaluación para Sd. Muir-Torre  es importante de determinar en la persona afectada y sus familiares para saber se están en riesgo para cáncer visceral primario múltiple.

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS 

            Dermatofibrosarcoma Protuberans (DFSP) es infrecuente con una incidencia de cerca de 0,1% de todos los cánceres. El DFSP se diagnostica con frecuencia entre la segunda y la quinta década, con una gama de edades que va entre el nacimiento y los 90. Hay una distribución igual por sexo, con un leve predominio masculino en varios series. Clínicamente, DFSP comienza a menudo como una mácula o placa  vascular-que aparece y  progresa al estadio lento de nódulo protuberante. El tumor está fijo a la piel sobrepuesta pero es generalmente movible dentro del dermis. El rango de tamaño va entre 1 a 5 centímetros pero puede alcanzar 40 cm. Tiende a ser asintomático, pero puede haber dolor y ulceración. La localización es predominante en el tronco y las extremidades próximales, pero las ocurrencia en la mayoría de los sitios del cuerpo han sido reportados. La escisión con un margen de 2 a 3-centímetros ha sido el estándar, pero incluso así, se han alta recurrencia local  y las metástasis ocurren. *

La causa de DFSP es desconocida y aún existe controversias. Existe evidencia de que deriva de histiocitos, fibroblasto, de los nervios, o mesenquiimales. Estudios citogenéticos de DFSP han identificado los cromosomas supernumerarios de anillos anormales que contienen las secuencias y los desplazamientos de los cromosomas 17 y 22.

DFSP es infrecuente en niños menores de 16 años de la edad, con una incidencia de 5% a 6% de tumores de tejido. Hay aproximadamente 152 casos publicados en la niñez y de estos 20 casos son  congénitos (30).

Como en adultos, los DFSP congénito y en la niñez ocurren comúnmente en el tronco como una placa o nódulo vascular.

La localización en el tronco se considera el 86% de DFSP congénito y el 42% de tumores de la niñez (edad 0-16). Las extremidades stán implicada en el 39% de casos divulgados, que iguala casi el porcentaje de la extremidades de los DFSPs en adultos; sin embargo, tumores de las extremidades inferiores en niños se ven con menos frecuencia.

La escisión con un margen quirúrgico ancho es el tratamiento de elección en niños. La cirugía micrográfica de Mohs se ha utilizado en algunos casos seleccionados pero.pero se limita su uso por la  anestesia prolongada en niños.

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